Заключение военно-врачебной комиссии (Рекомендуемый образец)

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

"__" _______ 20__ г. ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>

N ______ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

_________________________

(почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) _________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, ______________________________________________________:

(воинское или специальное звание)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз)

__________________________________________________________________________,

по которому он (она) согласно _____________________________________________

(указать документ, на основании которого было

___________________________________________________________________________

вынесено заключение (постановление) о категории годности к военной службе,

___________________________________________________________________________

службе в органах внутренних дел)

на основании статьи _________ графы ______ приказа ________________________

__________ от ______ г. N _________ был(а) признан(а) _____________________

(указать формулировку

___________________________________________________________________________

заключения (постановления) о категории годности)

___________________________________________________________________________

(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

___________________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол ___________ ВВК _______________________________________

(наименование комиссии)

от "__" __________ 20__ г. N _________

М.П. Председатель комиссии _________________________________

(воинское или специальное звание,

фамилия, инициалы, подпись)