Постановление Правительства РФ от 13.11.2013 N 1013 (ред. от 26.10.2020) "О техническом осмотре самоходных машин и других видов техники" (вместе с "Правилами проведения технического осмотра самоходных машин и других видов техники")

Приложение N 3. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники (форма)

Приложение N 3

к Правилам проведения

технического осмотра самоходных

машин и других видов техники

Список изменяющих документов

(введено Постановлением Правительства РФ от 23.09.2020 N 1538)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

В _________________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации

самоходных машин и других видов техники, аттракционов

(далее - орган гостехнадзора)

От _______________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения

юридического лица)

индекс: ______________, адрес юридического лица в пределах места нахождения

юридического лица, либо адрес местонахождения его обособленного

подразделения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

ЗАЯВЛЕНИЕ

на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов

техники (далее - машины): _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _____________ серия ______________ номер _____________

Год выпуска _________________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) ____________________________________;

номер двигателя ______________________________________

Документы, подтверждающие право собственности,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N ____ от "__" ____________ 20_ г.

Сумма ________________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины

Заполняется заявителем:

ТО машины прошу провести по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата осмотра: "__" _________ 20__ г.

Время осмотра: ____________________

ТО машины доверяется провести:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа,

удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

(контактный телефон)

(подпись)

(фамилия, инициалы руководителя организации)

(дата, месяц, год)

М.П.

ТО машины провел: _______________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ________ _________ номер;

акт технического осмотра: серия ___________ номер ____________.

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления

Дата: "__" ____________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора: ________________ Подпись: __________________

Приложение N 2. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники (форма) Изменения, которые вносятся в акты Правительства Российской Федерации