Приложение N 2. Примерная форма заявления избирателя, которое подается в ТИК (ИКМО, ОИК, УИК)

В территориальную избирательную

комиссию (либо избирательную

комиссию муниципального

образования, окружную

избирательную комиссию,

участковую избирательную комиссию)

__________________________________

от _______________________________

_________________________________,

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу: ______

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу

прибыть в день голосования ____________________ в помещение для голосования

дата

избирательного участка по месту жительства по причине _____________________

указать причину

_______________________________________________________, прошу предоставить

мне возможность проголосовать досрочно.

____________________ _______________________

дата подпись

Выдан бюллетень (бюллетени) в помещении ТИК (ИКМО, ОИК, УИК).

1. ____________________________________________________________________

(наименование избирательной кампании)

2. ____________________________________________________________________

(наименование избирательной кампании)

3. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

(наименование избирательной кампании)

___________________ ______________________ _______________________

дата время подпись члена ТИК

(ИКМО, ОИК, УИК)