Главная
Документы
Форма анкеты на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (Форма 1)

Документ не применяется. Подробнее см. Справку

<Письмо> Минздрава России от 29.08.2013 N 14-2/10/2-6432 <О направлении Методических рекомендаций "Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения">

Форма анкеты на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (Форма 1)

Форма анкеты

на выявление хронических неинфекционных заболеваний,

факторов риска их развития, туберкулеза и потребления

наркотических средств и психотропных веществ

без назначения врача

Форма 1

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ Дата обследования (день, месяц, год) ______________________________│

├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ Ф.И.О. ___________________________________________ Пол ____________│

│ │ Дата рождения (день, месяц, год) _______________ Полных лет _______│

├───┼──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│ │ Поликлиника N ____ │Врач-терапевт участковый/врач общей практики │

│ │ │(семейный врач)/фельдшер _____________________│

├───┼──────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│1. │Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное │

│ │давление? │

├───┼──────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┤

│ │ Нет │ да │ │

├───┼──────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────────┤

│2. │Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая │

│ │болезнь сердца (стенокардия)? │

│ │ Нет │ да │ │

│3. │Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая │

│ │болезнь сердца (инфаркт миокарда)? │

│ │ Нет │ да │ │

│4. │Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное │

│ │заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)? │

│ │ Нет │ да │ │

│5. │Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет │

│ │или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? │

│ │ Нет │ да │ │

│6. │Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания │

│ │желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)? │

│ │ Нет │ да │ │

│7. │Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек? │

│ │ Нет │ да │ │

│8. │Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое │

│ │заболевание? │

│ │ Нет │ да │ │

│ │ если "ДА", то какое ________________________________________ │

│9. │Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких? │

│ │ Нет │ да │ │

│10.│Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или │

│ │родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в │

│ │возрасте до 55 лет)? │

│ │ Нет │ да │ не знаю │

│11.│Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных │

│ │сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до │

│ │55 лет)? │

│ │ нет │ да │ не знаю │

│12.│Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте │

│ │или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак │

│ │желудка, кишечника, семейные полипозы)? │

│ │ нет │ да │ не знаю │

│13.│Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору │

│ │либо спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, │

│ │боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой │

│ │половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?│

│ │ нет │ да │ │

│14.│Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в │

│ │течение примерно 10 минут? │

│ │ нет │ да │Принимаю нитроглицерин│

│15.│Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или │

│ │неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге │

│ │одновременно? │

├───┼──────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┘

│ │ нет │ да │

├───┼──────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────────┐

│16.│Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин │

│ │кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица? │

│ │ нет │ да │ │

│17.│Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения │

│ │на один глаз? │

│ │ нет │ да │ │

│18.│Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или │

│ │неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были │

│ │вынуждены лечь, обратиться за посторонней помощью (вызвать скорую │

│ │медицинскую помощь)? │

│ │ нет │ да │ │

│19.│Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением │

│ │мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? │

│ │ нет │ да │ │

│20.│Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? │

│ │ нет │ да │ │

│21.│Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области │

│ │верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, │

│ │ухудшение или отсутствие аппетита? │

│ │ нет │ да │ │

│22.│Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без │

│ │соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? │

│ │ нет │ да │ │

│23.│Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? │

│ │ нет │ да │ │

│24.│Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? │

│ │ нет │ да │ │

│25.│Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный │

│ │стул? │

│ │ Нет │ да │ │

│26.│Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) │

│ │ нет │ да │ Курил в прошлом │

│27.│Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление │

│ │алкоголя? │

│ │ нет │ да │ │

│28.│Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении │

│ │алкоголя? │

│ │ нет │ да │ │

│29.│Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете │

│ │алкоголь)? │

│ │ нет │ да │ │

│30.│Похмеляетесь ли Вы по утрам? │

│ │ Нет │ да │ │

│31.│Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром │

│ │темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? │

│ │ до 30 минут │ 30 минут и более │ │

│32.│Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4 - 5 порций) │

│ │фруктов и овощей (не считая картофеля)? │

│ │ Нет │ да │ │

│33.│Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в │

│ │продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при │

│ │приготовлении пищи? │

│ │ Нет │ да │ │

│34.│Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? │

│ │ Нет │ да │ │

│35.│Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, │

│ │варенья, меда или других сладостей в день? │

│ │ Нет │ да │ │

│36.│Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы │

│ │расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию? │

│ │ Нет │ да │ │

│37.│Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в │

│ │одиночестве? │

│ │ Нет │ да │ │

│38.│Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь │

│ │или наркотики? │

│ │ Нет │ да │ │

│39.│Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, │

│ │связанные с употреблением наркотиков? │

│ │ Нет │ да │ │

│40.│Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или │

│ │наркотиков? │

│ │ Нет │ да │ │

│41.│Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании? │

│ │ Нет │ да │ │

│42.│Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? │

│ │ Нет │ да │ │

│43.│Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? │

│ │ Нет │ да │ │

│ │ Если "да", то сколько раз за ночь Вы встаете, чтобы помочиться? │

├───┼──────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────┬─────────┤

│ │ 1 раз │ 2 раза │ 3 раза │ 4 раза │5 и более │ │

└───┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┴─────────┘

Приложение N 7. Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) граждан при прохождении диспансеризации и профилактического медицинского осмотра Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) (Форма 2)