Приложение N 5. Заявление о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий (Образец)

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

от _________________________________

____________________________________

____________________________________

(указывается должность и Ф.И.О.

руководителя юридического лица,

наименование юридического лица или

Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя или Ф.И.О.

физического лица, а также почтовый

адрес, телефон, адрес электронной

почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

___________________________________________________________________________

в т.ч. фирменное наименование, почтовый адрес места нахождения юридического

___________________________________________________________________________

лица; указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

почтовый адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

_______________________________ _________ ___________________________

(наименование должности (подпись) (Ф.И.О.)

руководителя юридического лица)

"__" _________ 20__ г. М.П. (при наличии печати)