Приказ Минпромторга России от 07.06.2013 N 877 (ред. от 16.12.2020) "Об утверждении Административного регламента Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию производства...

Приложение 5. Заявление о прекращении деятельности по производству лекарственных средств для медицинского применения (Форма)

Приложение 5

к Административному регламенту

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минпромторга России от 20.10.2017 N 3670)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Бланк юридического лица

В Министерство промышленности и торговли Российской Федерации

от ____________________________

(полное наименование юридического лица)

Исходящий N письма, дата

Заявление

о прекращении деятельности по производству лекарственных средств

для медицинского применения

Сообщаю о намерении прекращения производства лекарственных средств для

медицинского применения по лицензии N ___________________ от _____________,

предоставленной ___________________________________________________________

(регистрационный номер) (дата выдачи) (наименование

лицензирующего

органа)

с "__" ________________ 20__ г.

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование

3

Фирменное наименование

4

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых будет прекращено производство лекарственных средств для медицинского применения (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефон

1.

2.

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _____________ _________

_____________________________

(орган, выдавший документ;

адрес места нахождения

органа)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _______ N ______

8

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9

Контактный телефон, факс

10

Адрес электронной почты

11

Выбор результата предоставления государственной услуги

(Указать один из двух вариантов: 1) в форме электронного документа, 2) документ на бумажном носителе)

"__" ___________ 201_ г. Руководитель

юридического лица _________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение 4. Заявление о предоставлении копии лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения (Форма). - Утратило силу Приложение 6. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (Форма)