Приложение 3. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование (при наличии)

3

Фирменное наименование

4

Адрес в пределах места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефон

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан __________ _______________

________________________________

(орган, выдавший документ;

адрес в пределах места

нахождения органа)

Дата выдачи ____________________

Бланк: серия _______ N ___________

8

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10

Контактный телефон, факс

11

Адрес электронной почты

12

Выбор результата предоставления государственной услуги

(Указать один из двух вариантов:

1) в форме электронного документа,

2) документ на бумажном носителе)