Приложение N 25. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление телевизионного вещания

(радиовещания) на территории Российской Федерации

1. Соискатель лицензии

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма; полное и сокращенное

наименование юридического лица)

________________________________________________________________

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

2. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического

лица

___________________________________________________________________________

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(город)

Улица _________________________, д. ______ корп.

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

3. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в ЕГРЮЛ

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────

(индекс) (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

5. Почтовый адрес (адрес для переписки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Виды выполняемых работ (телевизионное вещание телеканала,

радиовещание радиоканала)

___________________________________________________________________________

7. Место осуществления лицензируемого вида деятельности (место

нахождения студийного оборудования (адрес), используемого для

формирования телеканала или радиоканала)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Сведения о среде вещания телеканала или радиоканала (универсальная

или кабельное вещание)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Наименование распространяемого телеканала или радиоканала, серия,

номер и дата выдачи свидетельства о регистрации СМИ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Программная направленность телеканала или радиоканала - согласно

приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________

11. Объем вещания в неделю (час), время вещания (с ... до ... (время

местное) или ежедневно, круглосуточно)

___________________________________________________________________________

12. Территория распространения телеканала или радиоканала (населенные

пункты по принадлежности к субъекту Российской Федерации, либо субъект

Российской Федерации, либо Российская Федерация), с указанием

численности проживающего на ней населения

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

13. Срок, на который запрашивается Лицензия _________ лет (не более 10 лет)

14. Планируемая дата начала вещания _________________

15. Реквизиты платежного документа, подтверждающего факт уплаты

госпошлины (номер, дата и сумма платежного документа, наименование

плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя):

наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК,

назначение платежа)

___________________________________________________________________________

16. Документы, прилагаемые к заявке <1>:

16.1. Сведения о программной направленности телеканала (радиоканала)

(приложение N 1 к заявлению о предоставлении (переоформлении)

лицензии).

16.2. Заверенная в установленном порядке копия договора с редакцией

телеканала или радиоканала (для вещателей, не являющихся редакциями

телеканалов, радиоканалов).

16.3. Заверенная в установленном порядке копия устава редакции

телеканала или радиоканала (для вещателей, являющихся редакциями

телеканалов, радиоканалов).

16.4. Заверенная нотариально копия устава юридического лица с отметкой

о регистрации в налоговом органе, заверенные нотариально копии

изменений в устав юридического лица с отметкой о регистрации в

налоговом органе.

16.5. Выписка из реестра акционеров на момент представления документов

(для соискателей лицензий, созданных в форме акционерных обществ), иной

документ, содержащий в соответствии с законодательством Российской

Федерации сведения о долях учредителей (участников) юридического лица в

уставном (складочном) капитале юридического лица (для соискателей

лицензий, созданных в иных организационно-правовых формах).

16.6. Опись прилагаемых документов.

Соискатель лицензии вправе по собственной инициативе представить в

лицензирующий орган документы, находящиеся в распоряжении иных

федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении

государственной услуги.

Заявитель _____________________________ Подпись ___________________

(Ф.И.О. полностью, должность) (первое лицо)

М.П.