Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на деятельность

по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений,

программ для электронных вычислительных машин,

баз данных и фонограмм на любых видах носителей

1. Лицензиат ______________________________________________________________

(полностью организационно-правовая форма и наименование

для юридического лица)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

2. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

СНИЛС (для физического лица) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического

лица или индивидуального предпринимателя

────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────────────────────────────

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────

(индекс) (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(город)

┌─────┬─────────────────┬─────┬───────────┬─────────────┬───────────────┐

│Улица│ │д. │ │ корп. (стр.)│ │

└─────┴─────────────────┴─────┴───────────┴─────────────┴───────────────┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

3. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в ЕГРЮЛ

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Реквизиты платежного документа _________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика

(заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя):

наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса,

БИК, назначение платежа)

6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (Республика, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(Город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

7. Причина переоформления _________________________________________________

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

"__" __________ 20__ года

_________________ ___________ _____________________________________________

(Должность) (Подпись) (Ф.И.О. полностью)

М.П.