Выплата пособий

│ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ │ │ │ │ │

│По временной нетрудоспособности │ │ │ │ │

│ (число случаев (_____________)) │ 1 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤

│ из них: │ │ │ │ │

│ по внешнему совместительству │ │ │ │ │

│ (число случаев (_____________)) │ 2 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤

│ По беременности и родам │ │ │ │ │

│ (число случаев (_____________)) │ 3 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤

│ из них: │ │ │ │ │

│ по внешнему совместительству │ │ │ │ │

│ (число случаев (_____________)) │ 4 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤

│Единовременное пособие женщинам, │ │ │ │ │

│вставшим на учет в медицинских │ │ │ │ │

│учреждениях в ранние сроки │ │ │ │ │

│беременности │ 5 │ │ │ X │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤

│Единовременное пособие при │ │ │ │ │

│рождении ребенка │ 6 │ │ │ X │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤

│Ежемесячное пособие по уходу за │ │ │ │ │

│ребенком (количество получателей │ │ │ │ │

│(_______)) │ 7 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ по уходу за первым ребенком │ │ │ │ │

│ (количество получателей (___))│ 8 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤

│ по уходу за вторым и │ │ │ │ │

│ последующими детьми │ │ │ │ │

│ (количество получателей (___))│ 9 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤

│Оплата 4-х дополнительных │ │ │ │ │

│выходных дней для ухода за │ │ │ │ │

│детьми-инвалидами │ 10 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤

│Социальное пособие на погребение │ │ │ │ │

│или возмещение стоимости │ │ │ │ │

│гарантированного перечня услуг по│ │ │ │ │

│погребению │ 11 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤

│ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 │ │ │ │ │

│+ 7 + 10 + 11) │ 12 │ X │ │ │

└─────────────────────────────────┴─────┴──────────┴─────┴────────────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю

________________ ________________

(Подпись) (Дата)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │

номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

страхователя

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │ │ │ │ │ │

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘