Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (Рекомендуемый образец)

Бланк организации В ___________________________

соискателя лицензии (указывается наименование

федерального органа

исполнительной власти (его

территориального органа),

в который представляется

заявление

Заявление от "__" __________ ____ г. N _____

о предоставлении лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование __________________________________________________;

Сокращенное наименование (если имеется) ______________________________;

Адрес местонахождения ________________________________________________;

юридический адрес соискателя лицензии

Телефон _________________, адрес электронной почты (если имеется) _____

Прошу предоставить лицензию сроком на ______ лет на осуществление

следующего вида деятельности: _____________________________________________

Объект, на котором или в отношении которого планируется осуществлять

деятельность: _____________________________________________________________

Адрес объекта: ________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя)

ОГРН _________________________________________________________________,

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в единый государственный

реестр юридических лиц)

ИНН __________________________________________________________________,

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Наименование и адрес налогового органа, в котором соискатель лицензии

состоит на учете___________________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины ____________________________

(номер и дата платежного

поручения, размер уплаченной

государственной пошлины)

Приложение: 1. Опись документов на ____ л.

2. Комплект документов в соответствии с описью

______________________________ ___________ ____________________________

(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.