Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в условия действия лицензии (Рекомендуемый образец)

Бланк организации В ___________________________

лицензиата (указывается наименование

федерального органа

исполнительной власти (его

территориального органа),

в который представляется

заявление)

Заявление от "__" __________ ____ г. N _____

о внесении изменений в условия действия лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование __________________________________________________;

Сокращенное наименование (если имеется) ______________________________;

Адрес местонахождения ________________________________________________;

юридический адрес лицензиата

Телефон _________________, адрес электронной почты (если имеется) _____

Прошу внести изменения в условия действия лицензии N __________________

со сроком действия с ___________________ по __________________, выданной на

осуществление следующего вида деятельности: ______________________________.

Объект, на котором или в отношении которого планируется осуществлять

деятельность: _____________________________________________________________

Предложения по изменению условий действия лицензии: ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя)

ОГРН _________________________________________________________________,

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в единый государственный

реестр юридических лиц)

ИНН ___________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Приложение: 1. Опись документов на ____ л.

2. Комплект документов в соответствии с описью

______________________________ ___________ ____________________________

(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.