Приказ Минздрава России от 15.02.2013 N 69н (ред. от 10.04.2015) "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 404 "Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией,...

I. Персональные данные больного

I

Персональные данные больного

1

Фамилия

2

Имя

3

Отчество

3.1

Фамилия, данная при рождении

4

Пол

5

Дата рождения

6

Полис ОМС:

6.1

Серия полиса ОМС

6.2

Номер полиса ОМС

6.3

Название страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС

7

Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований

8

Адрес места жительства

9

Документ, удостоверяющий личность

10

Серия документа, удостоверяющего личность

11

Номер документа, удостоверяющего личность

12

Кем выдан документ, удостоверяющий личность

13

Когда выдан документ, удостоверяющий личность

14

Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации

15

Уникальный номер регистровой записи

Приложение N 5. Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Форма N 04-ФР) II. Сведения о заболевании