Приложение N 6. Анкета (Форма N 5)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ А АНКЕТА форма N 5 │

│ │

│ ___________________________________________________________ │

│ наименование гостиницы, санатория, дома отдыха и пр. │

│ ___________________________________________________________ │

│ адрес (регион, район, город, населенный пункт) │

│ │

│ комн. ___________│

│ │

│1. Фамилия _____________________________________________________________│

│2. Имя _____________________________________________________________│

│3. Отчество (при наличии) _______________________________________________│

│4. Дата рождения "__" _________________ ____ г. 5. Пол муж./жен.│

│6. Место рождения: страна _______________________________________________│

│регион __________________________________________________________________│

│район ___________________________________________________________________│

│город ___________________________________________________________________│

│населенный пункт ________________________________________________________│

│7. Гражданство __________________________________________________________│

│8. Документ, удост. личность: вид _______________________________________│

│серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г.│

│орган, выдавший документ ________________________________________________│

│____________________________________ код ________________________________│

│9. Место жительства: страна ___________________________________________│

│регион __________________________________________________________________│

│район ___________________________________________________________________│

│город ___________________________________________________________________│

│населенный пункт ________________________________________________________│

│ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│

│10. Прибыл "__" _______________ ____ г. Выбыл "__" ______________ ____ г.│

│11. Зарегистрировал "__" ___________________ ____ г. Подпись ___________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘