Приказ ФМС России от 15.10.2012 N 320 (ред. от 12.09.2015) "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации,...

Приложение N 3

к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги
по оформлению и выдаче паспортов
гражданина Российской Федерации,
удостоверяющих личность гражданина
Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации
 
См. данную форму в MS-Word.
                                                              +-----------+
                                                          мес-¦           ¦
        +------------+ Получено в электронном виде        то  ¦           ¦
 Дело N ¦            ¦ с Единого портала государственных  для ¦           ¦
        +------------+ и муниципальных услуг и функций    фо- ¦           ¦
                                                          то- ¦           ¦
               ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА                гра-¦           ¦
           НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА              фии ¦           ¦
+------------+------------------------------------------------+           ¦
¦1. Фамилия  ¦                                                ¦           ¦
+------------+----------------------------+-------+-----------+           ¦
¦Имя         ¦                            ¦ 2. Пол¦+-+   +-+  ¦           ¦
¦            ¦                            ¦       ¦¦ ¦ М ¦ ¦ Ж¦           ¦
¦            ¦                            ¦       ¦+-+   +-+  ¦           ¦
+------------+----------------------------+-------+-----------+----+------+
¦Отчество    ¦                                    ¦3. Дата рождения¦      ¦
+------------+------------------------------------+----------------+------+
¦4. Место    ¦                                                            ¦
¦рождения    ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то  +-+    +-+        ¦
¦укажите ниже предыдущие данные                         ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет    ¦
¦                                                       +-+    +-+        ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Фамилия     ¦                                                            ¦
+------------+-------------------------------------------+---+------------+
¦Имя         ¦                                           ¦Пол¦+-+   +-+   ¦
¦            ¦                                           ¦   ¦¦ ¦ М ¦ ¦ Ж ¦
¦            ¦                                           ¦   ¦+-+   +-+   ¦
+------------+--------------------------------------+----+---+--+---------+
¦Отчество    ¦                                      ¦Дата смены ¦         ¦
+------------+--------------------------------------+-----------+---------+
¦Место смены ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве            ¦
¦представлены в Приложении N 2 на " " л.                                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦6. Адрес места жительства                                                ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Регион      ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Район       ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Населенный  ¦                                                            ¦
¦пункт       ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Улица       ¦                                                            ¦
+------------+---+------+----+--------+--+--------+------+-----------+----+
¦Дом         ¦   ¦Корпус¦    ¦Строение¦  ¦Квартира¦      ¦Дата       ¦    ¦
¦            ¦   ¦      ¦    ¦        ¦  ¦        ¦      ¦регистрации¦    ¦
+------------+---+------+----+--------+--+--------+------+-----------+----+
¦7. Адрес    ¦+-+ места           +-+ фактического¦                       ¦
¦            ¦¦ ¦ пребывания      ¦ ¦ проживания  ¦                       ¦
¦            ¦+-+                 +-+             ¦                       ¦
+------------+------------------------------------+-----------------------+
¦Регион      ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Район       ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Населенный  ¦                                                            ¦
¦пункт       ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Улица       ¦                                                            ¦
+------------+---+------+--+--------+--+--------+--+-----------+----------+
¦Дом         ¦   ¦Корпус¦  ¦Строение¦  ¦Квартира¦  ¦Срок       ¦с    по   ¦
¦            ¦   ¦      ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦регистрации¦          ¦
+------------+---+------+--+--------+--+--------+--+-----------+----------+
¦8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской      ¦
¦Федерации (паспорт, свидетельство о рождении)                            ¦
+------------+-------+--------+-------+-------------+-----------+---------+
¦   Серия    ¦       ¦ Номер  ¦       ¦ Дата выдачи ¦           ¦         ¦
+------------+-------+--------+-------+-------------+-----------+---------+
¦Кем выдан   ¦                                                            ¦
+------------+-------+------+------+-------+------+---------+-------------+
¦9. Имею             ¦Серия ¦      ¦ Номер ¦      ¦  Дата   ¦             ¦
¦заграничный паспорт ¦      ¦      ¦       ¦      ¦ выдачи  ¦             ¦
+------------+-------+------+------++------+------+---------+-------------+
¦Орган,      ¦                      ¦     Подпись несовершеннолетнего
¦выдавший    ¦                      ¦     гражданина от 14 до 18 лет
¦паспорт     ¦                      ¦ +-----------------------------------+
¦            ¦                      ¦ ¦                                   ¦
+------------+----------------------+ +-----------------------------------+
 
Открыть полный текст документа

Закрыть