Приложение N 2. Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Заявление

о выдаче государственного сертификата

на материнский (семейный) капитал

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество

(при наличии)

1. Статус _____________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол ________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер

и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _______________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый адрес места жительства,

___________________________________________________________________________

пребывания, фактического проживания,

___________________________________________________________________________

контактный телефон)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения _____________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения ____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица __________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем выдан,

___________________________________________________________________________

дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом

является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том

числе банковские, юридического лица _______________________________________

___________________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный)

капитал в связи с рождением (усыновлением) (указать нужное)

__________________________________

(указать очередность рождения

(усыновления) ребенка)

ребенка ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________________________________.

дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее

__________________________________________________________________________.

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________

__________________________________________________________________________.

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в

отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден) ______________________________________________

(подпись)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу

оформить (нужное отметить):

на бумажном носителе

в форме электронного документа

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу

выдать (нужное отметить):

Пенсионный фонд Российской Федерации

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу

направить (нужное отметить):

по почте

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя

___________________________________________________________________________

за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется

латинскими буквами)

посредством федеральной государственной информационной системы "Единый

портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской

Федерации "Личный кабинет застрахованного лица"

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

_______________ __________________________

(дата) (подпись заявителя)

__________________________

(подпись специалиста)

__________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________

зарегистрированы ____________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

___________________________ _________________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи

специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________

___________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

___________________________ _________________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи

специалиста)