Лицевая сторона

(лицевая сторона)

Кому ___________________

Вх. N _____

Куда ___________________

1. ____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, паспортные данные

_______________________________________________________________________

для физического лица)

в лице: _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица со стороны заявителя)

действующего на основании: ____________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия должностного лица

со стороны заявителя)

просит предоставить выписку из Российского регистра гидротехнических

сооружений, содержащую информацию о гидротехнических сооружениях согласно

перечню на бумажном, электронном носителе.

(нужное подчеркнуть)

2. Контактные телефоны:

_________________________,

_________________________,

_________________________.

3. Почтовый адрес: __________, ________________________________________

(индекс) (ненужное зачеркнуть) (наименование

__________________________________________________________________________.

области, города, поселка, села, название улицы, дом N, корпус N, кв. N)

4. Адреса электронной почты: _______________________@___________.__,

_______________________@___________.__,

_______________________@___________.__.

5. Прошу передать ответ:

1) непосредственно

2) выслать на указанный почтовый адрес

3) выслать на указанный электронный адрес

М.П.

"__" ____________ 20__ г. _____________________________________ ___________

(дата) (должность - для юридического лица) (подпись)