15. Библиографические данные

┌─────────────────────┬─────────────────┬────────────────────────┐

│22 Дата поступления │ Входящий N │ 21 N гос. регистрации │

├─────────────────────┼─────────────────┼────────────────────────┤

│Приоритет │51 МКПО │ │

├─────────────────────┴─────────────────┴────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ В Комитет Российской Федерации │

│ О выдаче патента Российской по патентам и товарным знакам │

│Федерации на промышленный 121858 Москва, Бережковская наб.,│

│образец 30, кв.1 │

│ НИИГПЭ │

│ Представляя указанные ниже │

│документы, прошу (просим) выдать │

│патент Российской Федерации │

│71 Заявитель(и): │Код организации по │

│ │ОКПО, для иностран- │

│ │ных заявителей - код│

│ │ страны по стандарту│

│(указывается полное имя или наименование │ ВОИС СТ.3 (если он │

│заявителя (ей) и его (их) местожительство │ установлен) │

│или местонахождение. Данные о местожитель- │ │

│стве авторов-заявителей приводятся в графе │ │

│с кодом 97) │ │

├───────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│_______ Прошу (просим) установить приоритет │

│ промышленного образца по дате: │

│___ подачи первой (ых) заявки (ок) в стра- │

│ не-участнице Парижской конвенции (п. 2 │

│ ст. 19 Закона). │

│___ поступления более ранней заявки в Па- │

│ тентное ведомство в соответствии с п. 4 │

│ ст. 19 Закона │

│___ поступления первоначальной заявки в Па- │

│ тентное ведомство в соответствии с п. 5 │

│ ст. 19 Закона │

│___ поступления дополнительных материалов к │

│ более ранней заявке (п. 3 ст. 19 Закона) │

│(заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, │

│ чем дата поступления заявки в Патентное ведомство) │

├───────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┤

│__ N первой, более │ __ Дата испрашиваемо- │33 Код страны подачи│

│ ранней, первона-│ го приоритета │ по СТ.3 │

│ чальной заявки │ │ (при испрашивании │

│ │ │ конвенционного │

│ │ │ приоритета) │

├───────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤

│1. │ │ │

│2. │ │ │

│3. │ │ │

├───────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┤

│54 Название промышленного образца │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│98 Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наимено- │

│вание адресата) │

│ │

│ │

│ │

│Телефон: Телекс: Факс: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│74 Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер) │

│ │

│ │

│ │

│ │

│Телефон: Телекс: Факс: │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┐

│ Перечень прилагаемых документов: │ кол-во │ кол-во│

│ │ л. в 1 │ экз. │

│ │ экз. │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ Описание промышленного образца с сово- │ │ │

│ купностью существенных признаков (кол- │ │ │

│ во вариантов ___________) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ комплект фотографий изделия (макета, │ │ │

│ рисунка) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ чертеж(и) общего вида изделия │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ эргономическая схема │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ конфекционная карта │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ документ об уплате пошлины за подачу заяв- │ │ │

│ ки и проведение экспертизы по существу │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ документ, подтверждающий наличие оснований │ │ │

│ для: │ │ │

│ __ освобождения от уплаты пошлины │ │ │

│ ├─────────┼───────┤

│ __ уменьшения размера пошлины │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ копия(и) первой(ых) заявки(ок) (при испра- │ │ │

│ шивании конвенционного приоритета) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ перевод заявки на русский язык │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ доверенность, удостоверяющая полномочия │ │ │

│ патентного поверенного │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ другой документ (указать) │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┤

│ Основание для возникновения права на патент (без предъявления │

│ документа): │

│ __ заявитель является работодателем и соблюдены условия п. 2 │

│ ст. 8 Закона │

│ __ переуступка права работодателем иному лицу │

│ __ переуступка права автором или его правопреемником иному лицу│

│ __ право наследования │

├───────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┤

│72 Автор(ы) │ 97 Адрес местожитель- │ Подпись(и) автора │

│ │ ства (для иностранцев │ (ов), переуступив- │

│ │ код страны по стандар-│ шего(их) заявителю │

│ │ ту ВОИС СТ.3, если он │ право на получение │

│ │ установлен) │ патента; дата │

├───────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├───────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┤

│ Я (мы)_______________________________________________________ │

│ (Фамилия, имя, отчество) │

│ прошу(просим) не упоминать меня (нас) как автора (ов) при │

│ публикации сведений о выдаче патента │

│ Подпись(и) автора(ов): │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Правопреемник автора, переуступивший заявителю право на получе-│

│ ние патента (полное имя или наименование, местожительство или │

│ местонахождение, подпись, дата): │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подпись: │

│ │

│ │

│ подпись(и) заявителя(ей), или патентного поверенного; │

│ дата подписи(ей) │

│ (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя│

│ удостоверяется печатью) │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘