Приложение. Изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 декабря 2011 года N 235 "Об утверждении порядка и формы предоставления отчета об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного... \ КонсультантПлюс

ОТЧЕТ

ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ НА ЦЕЛИ,

ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ ЧАСТЬЮ 12.1 СТАТЬИ 51 ФЕДЕРАЛЬНОГО

ЗАКОНА "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Раздел 1. Отчет территориального фонда обязательного

медицинского страхования об использовании средств на цели,

предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального

закона "Об обязательном медицинском страховании

в Российской Федерации"

на 1 __________ 20__ года

┌────────┐

│ КОДЫ │

Наименование территориального фонда ├────────┤

обязательного медицинского страхования │ │

___________________________________________________ по ОКПО │ │

├────────┤

Предоставляется в Федеральный фонд обязательного Дата │ │

медицинского страхования до 15 числа месяца, │ │

следующего за отчетным периодом │ │

│ │

Периодичность: месячная ├────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ 383 │

└────────┘

┌──────────────────────────────────────┬──────┬───────────────────────────┐

│ Наименование показателя │ Код │ Сумма средств на │

│ │строки│ единовременные │

│ │ │ компенсационные выплаты │

│ │ │ медицинским работникам, │

│ │ │ прибывшим (переехавшим) │

│ │ ├────────────────┬──────────┤

│ │ │ в сельские │в рабочие │

│ │ │ населенные │ поселки │

│ │ │ пункты │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│Поступило средств из бюджета │ 01 │ │ │

│Федерального фонда обязательного │ │ │ │

│медицинского страхования в бюджет │ │ │ │

│территориального фонда обязательного │ │ │ │

│медицинского страхования на │ │ │ │

│единовременные компенсационные │ │ │ │

│выплаты медицинским работникам │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│Перечислено средств из бюджета │ 02 │ │ │

│территориального фонда обязательного │ │ │ │

│медицинского страхования в бюджет │ │ │ │

│субъекта Российской Федерации на │ │ │ │

│единовременные компенсационные │ │ │ │

│выплаты медицинским работникам │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│Израсходовано средств на │ 03 │ │ │

│единовременные компенсационные │ │ │ │

│выплаты медицинским работникам, всего │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│в том числе: │ │ │ │

│- бюджета Федерального фонда │ 03.1 │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования; │ │ │ │

│- бюджета субъекта Российской │ 03.2 │ │ │

│Федерации │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│Средства, подлежащие возврату │ 04 │ │ │

│медицинскими работниками, │ │ │ │

│расторгнувшими договор │ │ │ │

│до истечения установленного срока, в │ │ │ │

│бюджет субъекта Российской Федерации, │ │ │ │

│из них: │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│- средства, полученные медицинскими │ 04.1 │ │ │

│работниками в 2012 году │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│Возвращено в бюджет субъекта │ 05 │ │ │

│Российской Федерации медицинскими │ │ │ │

│работниками, расторгнувшими договор │ │ │ │

│до истечения установленного срока, │ │ │ │

│из них: │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│- перечислено в бюджет │ 05.1 │ │ │

│территориального фонда обязательного │ │ │ │

│медицинского страхования │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│Перечислено из бюджета │ 06 │ │ │

│территориального фонда обязательного │ │ │ │

│медицинского страхования в бюджет │ │ │ │

│Федерального фонда обязательного │ │ │ │

│медицинского страхования средств │ │ │ │

│единовременных компенсационных │ │ │ │

│выплат, возвращенных медицинскими │ │ │ │

│работниками, │ │ │ │

│из них: │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│- средств, полученных медицинскими │ 06.1 │ │ │

│работниками в 2012 году │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│Остаток неиспользованных средств на │ 07 │ │ │

│единовременные компенсационные │ │ │ │

│выплаты медицинским работникам на │ │ │ │

│конец отчетного периода, всего │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│в том числе: │ │ │ │

│- в бюджете территориального фонда │ 07.1 │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┼──────────┤

│- в бюджете субъекта Российской │ 07.2 │ │ │

│Федерации │ │ │ │

└──────────────────────────────────────┴──────┴────────────────┴──────────┘

Справочно:

┌──────────────┬──────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐

│ Фамилия, │ Дата заключения │ Дата прекращения │ Сумма возврата │

│ инициалы │ договора с │трудового договора │ единовременной │

│ медицинского │ уполномоченным │ медицинского │ компенсационной │

│ работника │ органом │ работника с │ выплаты │

│ │ исполнительной │ учреждением │ медицинским │

│ │ власти субъекта │ здравоохранения │ работником <*> │

│ │ Российской │ │ │

│ │ Федерации │ │ │

├──────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴──────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

--------------------------------

<*> Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального

закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Директор территориального фонда

обязательного медицинского страхования ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ___________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель: ____________ ___________ _______________________ _____________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" _____________ 20__ г.

(дата составления)

Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации об использовании

средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51

Федерального закона "Об обязательном медицинском

страховании в Российской Федерации"

на 1 ______________ 20__ года

┌────────┐

│ КОДЫ │

Наименование уполномоченного органа ├────────┤

исполнительной власти субъекта │ │

Российской Федерации │ │

____________________________________________________ по ОКПО │ │

├────────┤

Предоставляется в территориальный фонд обязательного Дата │ │

медицинского страхования до 10 числа месяца, │ │

следующего за отчетным периодом │ │

│ │

Периодичность: месячная ├────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ 383 │

└────────┘

┌──────────────────────────────────────┬───────┬──────────────────────────┐

│ Наименование показателя │ Код │ Сумма средств на │

│ │строки │ единовременные │

│ │ │ компенсационные выплаты │

│ │ │ медицинским работникам, │

│ │ │ прибывшим (переехавшим) │

│ │ ├───────────────┬──────────┤

│ │ │ в сельские │в рабочие │

│ │ │ населенные │ поселки │

│ │ │ пункты │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤

│Поступило средств из бюджета │ 01 │ │ │

│территориального фонда обязательного │ │ │ │

│медицинского страхования на │ │ │ │

│единовременные компенсационные выплаты│ │ │ │

│медицинским работникам │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤

│Израсходовано средств на │ 02 │ │ │

│единовременные компенсационные выплаты│ │ │ │

│медицинским работникам, всего │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤

│в том числе: │ │ │ │

│- бюджета Федерального фонда │ 02.1 │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования; │ 02.2 │ │ │

│- бюджета субъекта Российской │ │ │ │

│Федерации │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤

│Средства, подлежащие возврату │ 03 │ │ │

│медицинскими работниками, │ │ │ │

│расторгнувшими договор │ │ │ │

│до истечения установленного срока, в │ │ │ │

│бюджет субъекта Российской Федерации, │ │ │ │

│из них: │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤

│- средства, полученные медицинскими │ 03.1 │ │ │

│работниками в 2012 году │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤

│Возвращено в бюджет субъекта │ 04 │ │ │

│Российской Федерации медицинскими │ │ │ │

│работниками, расторгнувшими договор до│ │ │ │

│истечения установленного срока, из │ │ │ │

│них: │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤

│- перечислено в бюджет │ 04.1 │ │ │

│территориального фонда обязательного │ │ │ │

│медицинского страхования │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤

│Остаток неиспользованных средств, │ 05 │ │ │

│поступивших из бюджета │ │ │ │

│территориального фонда обязательного │ │ │ │

│медицинского страхования на │ │ │ │

│единовременные компенсационные выплаты│ │ │ │

│медицинским работникам в бюджете │ │ │ │

│субъекта Российской Федерации на конец│ │ │ │

│отчетного периода │ │ │ │

└──────────────────────────────────────┴───────┴───────────────┴──────────┘

Справочно:

┌──────────────┬──────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐

│ Фамилия, │ Дата заключения │ │ Сумма возврата │

│ инициалы │ договора с │ Дата прекращения │ единовременной │

│ медицинского │ уполномоченным │трудового договора │ компенсационной │

│ работника │ органом │ медицинского │ выплаты │

│ │ исполнительной │ работника с │ медицинским │

│ │ власти субъекта │ учреждением │ работником <*> │

│ │ Российской │ здравоохранения │ │

│ │ Федерации │ │ │

├──────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴──────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

--------------------------------

<*> Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального

закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Руководитель ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ___________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель: ____________ ___________ _______________________ _____________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" _____________ 20__ г.

(дата составления)