Заявление о возврате (зачете) налога, удержанного с дохода иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство, полученного от источника в Республике Беларусь (приложение 2 к Инструкции о порядке представления подтверждения постоянного местонахождения иностранной организации)

В инспекцию Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по

(To the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of

Belarus of)

___________________________________________________________________________

(указывается район, город, район в городе)

(district, city/town, district of city/town)

ЗАЯВЛЕНИЕ

(CLAIM)

о возврате (зачете) налога, удержанного с дохода

иностранной организации, не осуществляющей деятельности

в Республике Беларусь через постоянное представительство,

полученного от источника в Республике Беларусь

(for refund (credit) of tax withheld on

income of a foreign organization which does not carry

on activity in the Republic of Belarus through a permanent

establishment from source in the Republic of Belarus)

1. Полное наименование иностранной организации (Full name of a foreign

organization) _____________________________________________________________

1.1. Организационно-правовая форма иностранной организации (унитарное

предприятие, общество с ограниченной (дополнительной) ответственностью,

товарищество и др.) (Legal form of foreign organization (limited/unlimited

company, partnership etc.) ________________________________________________

2. Государство, в котором находится (зарегистрирована) иностранная

организация, адрес, банковские реквизиты (State in which a foreign

organization is situated (registered), address, bank account)

___________________________________________________________________________

В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Беларусь и

(According to the provisions of the Agreement between the Republic of

Belarus and) ______________________________________________________________

(название государства, полное название Соглашения)

(State, full name of the Agreement)

от (signed) "__" ______________ ____

прошу возвратить сумму налога, удержанного с дохода, полученного от

источника в Республике Беларусь, находящегося в Республике Беларусь в

качестве (I claim for a refund of tax withheld on income from source

situated in the Republic of Belarus as) ___________________________________

(указывается вид дохода)

(state the type of income)

Указанный в настоящем заявлении доход не связан с осуществлением

деятельности через постоянное представительство. (The income shown in this

Claim is not connected with the activity carried out through the permanent

establishment.)

3. Наименование, адрес и учетный номер лица, выплатившего доход (Name,

address and Identification number of the person that paid the income)

___________________________________________________________________________

4. Дата выплаты (перевода) дохода (Date of payment (remittance) of income)

___________________________________________________________________________

5. Сумма дохода до удержания налога (Amount of income before tax deduction)

___________________________________________________________________________

6. Сумма удержанного налога (Amount of tax withheld) ______________________

7. Сумма налога, подлежащая возврату (Amount of tax to be refunded)

___________________________________________________________________________

Сумма налога подлежит возврату на счет N (Amount of tax is subject to

refund to the account N) __________________________________________________

в (in) ____________________________________________________________________

(наименование и адрес банка) (name and address of the bank)

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений (This is to certify

that the data submitted are true) _________________________________________

_________________ ___________ ___________________________________

(дата и место Печать (подпись) (инициалы, фамилия)

заполнения) (Stamp) (Signature) (Name)

(Date and place

of filling in)

Компетентный орган подтверждает (The competent authority certifies):

___________________________________________________________________________

1) Заявитель (The claimant) _______________________________________________

(указывается наименование иностранной

организации) (Full name of a foreign

organization)

действительно имел постоянное местонахождение (was a resident of)

___________________________________________________________________________

для целей применения Соглашения между Республикой Беларусь и (within the

meaning of the Agreement between the Republic of Belarus and)

___________________________________________________________________________

(название государства, полное название Соглашения) (State, full name

of the Agreement)

от (signed) "__" ______________ ____

2) Доход заявителя, полученный им от источников в Республике Беларусь,

подлежит налогообложению в (The income derived by him from sources in the

Republic of Belarus is liable to tax in)

___________________________________________________________________________

(название государства) (State)

_________________ ___________ ___________________________________

(дата и место Печать (подпись) (инициалы, фамилия)

заполнения) (Stamp) (Signature) (Name)

(Date and place

of filling in)

Отметка налогового органа Республики Беларусь

(Certificate of the tax authority of the Republic of Belarus)

Подлежит возврату из бюджета (зачету в счет уплаты налога) (нужное

подчеркнуть) (Subject to refund/credit (underline what is needed)

___________________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

(amount in figures and letters)

Начальник инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь

(Head of the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the

Republic of Belarus)

___________________________________________________________________________

_________________

Печать (подпись)

(Stamp) (Signature)

"__" ______________ 20__