Форма заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

Заявление N _________ принято в ___________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

┌─────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐

│ │ │ Оформление свидетельства │

│ │ │ РАЗРЕШАЮ │

│ Место │ │ Руководитель │

│ для фото │ │ (заместитель руководителя) │

│ 35 x 45 мм │ │________________________________│

│ │ │ (наименование уполномоченного │

│ │ │ органа) │

│ │ │___________ __________________│

│ │ │ (подпись) (фамилия) │

└─────────────────┘ └────────────────────────────────┘

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента

Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (далее - Государственная

программа), в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

___________________________________________________________________________

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения

___________________________________________________________________________

на временное проживание)

Сведения о заявителе

1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя (имена) ___________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________________

(если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии

с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени

(имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество,

а также причина и дата изменения.

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта,

района, области, края, республики, государства) ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Семейное положение _________________________________________________

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен

___________________________________________________________________________

(разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата

и место его выдачи)

4. Пол ________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) __________

___________________________________________________________________________

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

___________________________________________________________________________

которого имеется (имелось прежде),

___________________________________________________________________________

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа) _________________________________

(по желанию)

8. Вероисповедание ____________________________________________________

(по желанию)

9. Владение русским языком ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю

и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской

Федерации _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу

объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете

выехать (выехали) в Российскую Федерацию __________________________________

___________________________________________________________________________

12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или

направлению подготовки ____________________________________________________

(наименование и реквизиты документа

___________________________________________________________________________

об образовании и (или) о квалификации, наименование организации,

___________________________________________________________________________

осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей

соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

13. Ученая степень, ученое звание _____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименования и реквизиты документов об ученой степени

___________________________________________________________________________

и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей

___________________________________________________________________________

соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия _____________________

___________________________________________________________________________

15. Профессиональные знания и навыки __________________________________

___________________________________________________________________________

(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы

___________________________________________________________________________

по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень

___________________________________________________________________________

квалификации (класс, разряд), стаж работы

___________________________________________________________________________

без профессионального образования и (или) квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая

получение образования в организациях, осуществляющих образовательную

деятельность, военную службу, работу по совместительству,

предпринимательскую деятельность и т.д.)

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в

трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки).

Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила

в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся

совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской

Федерации _________________________________________________________________

(в случае подачи заявления

___________________________________________________________________________

в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете) в

настоящее время и на каком основании ______________________________________

(в случае подачи заявления

___________________________________________________________________________

в территориальный орган МВД России по субъекту Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

в котором реализуется соответствующая региональная программа, - место

___________________________________________________________________________

постоянного или временного проживания (пребывания) на территории

Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание

(пребывание) в Российской Федерации (разрешение на временное проживание,

вид на жительство, удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении

временного убежища на территории Российской Федерации, номер и дата

выдачи, кем выдан, срок действия)

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с

Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за

пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской

Федерацией иностранному государству в соответствии с международным

договором Российской Федерации о реадмиссии _______________________________

___________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием

территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной

программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

___________________________________________________________________________

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую

___________________________________________________________________________

деятельность в качестве работника, получать профессиональное образование,

___________________________________________________________________________

дополнительное профессиональное образование, осуществлять

___________________________________________________________________________

предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься

иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует

заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации,

соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование

юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации,

осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или)

направленность образовательной программы; направление предпринимательской

деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта,

бизнес-проекта и т.п. Соотечественниками, желающими принять участие

в Государственной программе в качестве репатрианта, указанные сведения

заполняются при желании.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую

Федерацию

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю

опеку _____________________________________________________________________

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с

Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской

Федерации или за ее пределами _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

___________________________________________________________________________

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую

судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для

проживания, родственников _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения _________________________

___________________________________________________________________________

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств ___________________________________________

по программе ипотечного кредитования __________________________________

за счет средств иных источников _______________________________________

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах

Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ______

___________________________________________________________________________

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием

телефонного кода государства и города) ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я ознакомлен с установленными правом Евразийского экономического союза

и законодательством Российской Федерации о таможенном регулировании

порядком и условиями ввоза на таможенную территорию Евразийского

экономического союза товаров и транспортных средств для личного

пользования.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с

Государственной программой основаниями для отказа в предоставлении статуса

участника (члена семьи участника) Государственной программы и утраты его

статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе

представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо

ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения в качестве репатрианта/в общем

порядке (нужное подчеркнуть), установленном Государственной программой

и региональной программой переселения

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом

"О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по

телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Министерства

внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный исполнительный орган

субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной

программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации,

участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения

об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись ______________________ Дата заполнения ___________________

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

(не заполняется в отношении репатрианта)

Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

(не заполняется в отношении репатрианта)

Заполняется заявителем

Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче

свидетельства участника Государственной программы