Приложение N 4. Извещение о результатах анализа проб рудничного воздуха (рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Федеральным нормам и правилам

в области промышленной безопасности

"Инструкция по контролю состава

рудничного воздуха, определению

газообильности и установлению

категорий шахт по метану

и/или диоксиду углерода",

утвержденным приказом Федеральной

службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 6 декабря 2012 г. N 704

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Ростехнадзора от 25.09.2018 N 459)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

Подразделение ПАСС(Ф) (газоаналитическая лаборатория) _____________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия)

ИЗВЕЩЕНИЕ

о результатах анализа проб рудничного воздуха

По акту-наряду проверки состава рудничного воздуха N __________________

В шахте _______________________________________________________________

Угледобывающая организация ____________________________________________

Определение состава рудничного воздуха выполнено

"__" ___________ 20 г. в ___________ смену.

N п/п	Наименование выработок и места отбора проб рудничного воздуха	Концентрация газов, %								Температура рудничного воздуха, °C	Примечание
N п/п		CH₄	CO₂	O₂	CO	NO + NO₂	H₂			Температура рудничного воздуха, °C	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Командир подразделения ПАСС(Ф)

(Руководитель газоаналитической лаборатории) ______________________________

(подпись)

"__" ____________ 20__ г.

Лаборант ______________________________________________________________

(подпись)

"__" ____________ 20__ г.

Примечание. Срок хранения извещения о результатах определения состава рудничного воздуха в шахте - 1 год.