IV. Передано на морской транспорт (на рейде)

│ IV. ПЕРЕДАНО на морской транспорт (на рейде) │

├──────┬─────┬─────┬─────┬────┬────┬─────┬─────┬────┬──────┬─────┬─────┬────┬─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼─────────┤

│ИТОГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴─────┴─────┴─────┴────┴────┴─────┴─────┴────┴──────┴─────┴─────┴────┴─────────┘

Должностное лицо,

ответственное за предоставление

статистической информации

(лицо, уполномоченное

предоставлять статистическую

информацию от имени

юридического лица) _____________ ______________ __________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

_____________ "__" ______ 20__ год

(номер (дата составления

контактного документа)

телефона)