Приложение 2. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

___________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

___________________________________________________________________________

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения

и места осуществления лицензируемого вида деятельности) -

в случае реорганизации лицензиата)

___________________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

___________________________________________________________________________

(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

___________________________________________________________________________

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -

в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта,

код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

___________________________________________________________________________

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -

в случае изменения соответствующих адресов)

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений

о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление деятельности ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности)

Приложение:

Наименование должности

руководителя лицензента _________________ _______________________

(личная подпись) (расшифровка подписи)

М.П.