Оборотная сторона

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Итого: _____________________________________________

Заключение комиссии: (причины перевода в другую категорию, целесообразность

использования отдельных деталей и другого имущества) _______________________

Председатель комиссии ______________________________________________________

(специальное звание, должность, подпись, фамилия)

Члены комиссии: ____________________________________________________________

(специальное звание, должность, подпись, фамилия)

Заключение старшего начальника _____________________________________________

(специальное звание, должность, подпись,

фамилия)

"__" ________ 20__ г.