Заявление о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств

Заявление

о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения

о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания,

условий деятельности юридических лиц, индивидуальных

предпринимателей, а также используемых ими территорий,

зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования,

транспортных средств

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя ___________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя) __________________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика ____________________________________

Основной государственный регистрационный номер ____________________________

Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания

услуг) ____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты

контактного лица __________________________________________________________

Наименование вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг)

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы _______________________________

Заявитель: ________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии),

печать (в случае, если имеется)

Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора

(территориального органа Роспотребнадзора)

Заявление принято "__" ________________ 20__ г., зарегистрировано в журнале

под N ________

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника,

принявшего заявление)