Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю (Форма)

В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю

Дата отправки, исходящий учетный номер письма

Заявление

о предоставлении лицензии на деятельность по разработке

и производству средств защиты конфиденциальной информации

индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств

защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:

___________________________________________________________________________

(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании

деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной

информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерен осуществлять

индивидуальный предприниматель)

Адрес места жительства: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: ______________________________________________________

(указываются почтовый адрес индивидуального

предпринимателя, номер телефона и адрес электронной

почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя (ОГРН) ____________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей __________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи

документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в единый государственный

реестр индивидуальных предпринимателей, наименование

и адрес места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию индивидуального

предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет

в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Сведения и копии документов, перечень которых определен

Положением о лицензировании деятельности по разработке и

производству средств защиты конфиденциальной информации,

утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации

от 3 марта 2012 г. N 171.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

предоставление лицензии.

3. Опись прилагаемых документов.

_________________ ________________________________

(подпись, печать) (инициалы, фамилия

индивидуального предпринимателя)