Акт опытных перевозок

АКТ

опытных перевозок

по проекту ________________________________________________________

обозначение проекта МТУ, НТУ

_________________________________________________________________

наименование разработчика (отправителя)

1. Наименование груза _______________

2. Отправитель ______________________ 7. Получатель ______________________

3. Станция отправления ______________ 8. Станция назначения _______________

4. Дата погрузки ____________________ 9. Дата выгрузки ____________________

5. Состояние погоды при погрузке: 10. Состояние погоды при выгрузке:

_____________________________________ _____________________________________

температура, облачность, осадки температура, облачность, осадки

6. Расстояние опытной перевозки, км _ 11. Адрес возврата Акта _____________

Заполняется на станции отправления Заполняется на станции назначения

N п/п	Номер вагона	Грузоподъемность вагона, т	Общая масса груза, количество мест груза	Перечень элементов крепления, их количество	Обнаруженное смещение груза, мм, в направлении		Обнаруженные дефекты крепления	Заключение о пригодности способа размещения и крепления
N п/п	Номер вагона	Грузоподъемность вагона, т	Общая масса груза, количество мест груза	Перечень элементов крепления, их количество	продольном	поперечном	Обнаруженные дефекты крепления	Заключение о пригодности способа размещения и крепления
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Подписи на станции отправления: Подписи на станции назначения:

___________________________________ ___________________________________

должность, подпись, расшифровка должность, подпись, расшифровка

подписи подписи

___________________________________ ___________________________________

должность, подпись, расшифровка должность, подпись, расшифровка

подписи подписи