Приложение N 20. Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Федеральная налоговая служба

Заявление

о переоформлении лицензии в связи с изменением

перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

юридического лица, ИНН)

в соответствии с частью 1, 9 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить

лицензию ____________________________________ на осуществление деятельности

(дата, номер лицензии)

___________________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности.

Сведения о работах, услугах, которые лицензиат намерен выполнять,

оказывать _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид работ, услуг)

Сведения о работах, услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом

прекращается ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид работ, услуг)

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

требованиям при выполнении новых работ, оказании новых услуг ______________

___________________________________________________________________________

(указывается в соответствии с положением о лицензировании конкретного

вида деятельности)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за

переоформление лицензии ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата документа)

Приложение согласно описи.

________________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия, И.О. <*>)

М.П.