Приложение. Решение об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика страховых взносов (Форма)

_______________________________________

(наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации,

принявшего настоящее решение)

РЕШЕНИЕ

ОБ УТОЧНЕНИИ ОСНОВАНИЯ, ТИПА И ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ПЛАТЕЖА,

ОТЧЕТНОГО (РАСЧЕТНОГО) ПЕРИОДА ИЛИ СТАТУСА ПЛАТЕЛЬЩИКА

СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ N ___________

В соответствии с частью 11 статьи 18 Федерального закона от 24 июля

2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской

Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования" и на основании заявления

плательщика страховых взносов

___________________________________________________________________________

(ИНН, КПП, наименование организации или фамилия, имя, отчество

физического лица)

вх. N ________ от "__" ____________________ 20__ г.

(входящие номер и дата, присвоенные территориальным

органом Пенсионного фонда Российской Федерации,

принявшего настоящее решение)

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявшего

настоящее решение)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации, принявшего настоящее решение)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя)

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,

принявшего настоящее решение)

РЕШИЛ:

произвести уточнение основания, типа и принадлежности платежа, отчетного

(расчетного) периода или статуса плательщика страховых взносов в платежном

документе (поручении) на уплату (перечисление) страховых взносов, пеней,

штрафов в государственные внебюджетные фонды.

1. Реквизиты платежного документа (поручения) на уплату (перечисление)

страховых взносов, пеней, штрафов в государственные внебюджетные фонды:

Наименование Статус

документа _____ Номер ________ Дата __________ плательщика ____________

ИНН КПП

Наименование __________________ плательщика _________ плательщика _________

Дата списания

денежных средств ИНН КПП

со счета плательщика __________ получателя __________ получателя __________

КБК ___________________________ Основание платежа _______

Отчетный (расчетный)

период _______ Тип платежа _____ Сумма документа (руб.) ______

Дата зачисления денежных средств на счет Федерального казначейства ________

2. Уточненные реквизиты платежного документа (поручения) на уплату

(перечисление) страховых взносов, пеней, штрафов в государственные

внебюджетные фонды <*>:

ИНН плательщика _______ КПП плательщика _______ Статус плательщика ________

Отчетный (расчетный)

КБК _______ Основание платежа _____ период ______

Тип платежа _______

Руководитель

(заместитель руководителя)

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации,

принявшего настоящее

решение ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.