Приложение N 13. Заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (Форма)

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное

наименование при наличии))

адрес места нахождения (включая иных обособленных подразделений)

___________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон (при наличии) _____________, телефакс (при наличии) ______________,

адрес электронной почты _____________________ организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (ОГРН) ____________, серия свидетельства ____________, N ____________,

выдано "__" _________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,

серия свидетельства ____________, N ____________,

выдано "__" _________ 20__ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

государственной пошлины, __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать дату и номер документа)

___________________________________________________________________________

(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

___________________________________________________________________________

закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

в лице ____________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит переоформить лицензию от "__" ____________ г. N ____________________

в связи с _________________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________

(вид деятельности с указанием

выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель __________________________________________________ с условиями

(наименование юридического лица)

и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами,

регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и

обязуется соблюдать.

Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на

______ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

направлять информацию ; не направлять информацию .

________________________ _______________ __________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П. (при наличии)