Приложение N 2. Заявка на предоставление в пользование геологической информации

Приложение N 2

к Административному регламенту

Федерального агентства

по недропользованию по предоставлению

государственной услуги по предоставлению

в пользование геологической информации

о недрах, полученной в результате

государственного геологического

изучения недр

См. данную форму в MS-Word.

Заявка

на предоставление в пользование геологической информации

1. Данные о заявителе:

___________________________________________________________________________

(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма

и местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического

лица - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,

удостоверяющего личность)

2. Цель получения геологической информации (для информации

ограниченного доступа):

___________________________________________________________________________

(пользование недрами, выполнение работ по государственным контрактам,

научные, учебные и иные цели)

3. Перечень запрашиваемой информации (в соответствии с каталогами

фондов геологической информации с указанием вида и способа предоставления)

___________________________________________________________________________

4. Имеется доступ к информации ограниченного доступа на основании

___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ (с

приложением копий разрешающих документов)

5. Обязуемся не разглашать полученную информацию ограниченного доступа

и не передавать ее третьим лицам.

Дата

Подпись

Печать (для юридических лиц)