Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер: ________________ от _____________________________

(заполняется

лицензирующим В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

органом) ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ

ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ

НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

┌────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая форма и│ │

│ │полное наименование юридического│ │

│ │лица/фамилия, имя и (в случае,│ │

│ │если имеется) отчество, данные│ │

│ │документа, удостоверяющего│ │

│ │личность индивидуального│ │

│ │предпринимателя │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование│ │

│ │юридического лица (в случае, если│ │

│ │имеется) │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование│ │

│ │юридического лица (в случае, если│ │

│ │имеется) │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица/адрес места│ │

│ │жительства индивидуального│ │

│ │предпринимателя │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│5. │Государственный регистрационный│ │

│ │номер записи о создании│ │

│ │юридического лица/государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о│ │

│ │государственной регистрации│ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│6. │Данные документа, подтверждающего│Выдан ___________________________│

│ │факт внесения сведений о│ (орган, выдавший │

│ │юридическом лице в единый│ документ) │

│ │государственный реестр юридических│ │

│ │лиц/сведений об индивидуальном│Дата выдачи _____________________│

│ │предпринимателе в единый│ │

│ │государственный реестр│Бланк: серия ___________ N ______│

│ │индивидуальных предпринимателей, с│ │

│ │указанием адреса места нахождения│ │

│ │органа, осуществившего│Адрес ___________________________│

│ │государственную регистрацию │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│7. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│8. │Данные документа о постановке│Выдан ___________________________│

│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, выдавший │

│ │налоговом органе │ документ) │

│ │ │Дата выдачи _____________________│

│ │ │Бланк: серия __________ N _______│

│ │ │Адрес____________________________│

│ │ │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│9. │Адрес(а) места осуществления│ │

│ │лицензируемого вида деятельности. │_________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │Перечень работ и услуг,│ │

│ │составляющих деятельность по│_________________________________│

│ │обороту наркотических средств,│(Указать работы и услуги│

│ │психотропных веществ и их│согласно приложению к Положению│

│ │прекурсоров, культивированию│о лицензировании деятельности по│

│ │наркосодержащих растений, которые│обороту наркотических средств,│

│ │соискатель лицензии намерен│психотропных веществ и их│

│ │выполнять при осуществлении│прекурсоров, культивированию│

│ │деятельности по обороту│наркосодержащих растений,│

│ │наркотических средств,│утвержденному постановлением│

│ │психотропных веществ и их│Правительства Российской│

│ │прекурсоров, культивированию│Федерации от 22.12.2011 N 1085) │

│ │наркосодержащих растений │ │

│ │(при выполнении работ (оказании│ │

│ │услуг), предусмотренных пунктами│ │

│ │2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,│ │

│ │43, 44, 55, 63 приложения к│ │

│ │Положению о лицензировании│ │

│ │деятельности по обороту│ │

│ │наркотических средств,│ │

│ │психотропных веществ и их│ │

│ │прекурсоров, культивированию│ │

│ │наркосодержащих растений,│ │

│ │утвержденному постановлением│ │

│ │Правительства Российской Федерации│ │

│ │от 22.12.2011 N 1085, - с│ │

│ │указанием конкретных наркотических│ │

│ │средств и психотропных веществ,│ │

│ │внесенных в списки I - III│ │

│ │перечня, и прекурсоров,│ │

│ │внесенных в список I и таблицу I│ │

│ │списка IV перечня) │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│10. │Сведения о документах,│Реквизиты документов: │

│ │подтверждающих наличие у│_________________________________│

│ │соискателя лицензии на праве│ │

│ │собственности или на ином законном│ │

│ │основании соответствующих│ │

│ │установленным требованиям и│ │

│ │необходимых для осуществления│ │

│ │деятельности по обороту│ │

│ │наркотических средств,│ │

│ │психотропных веществ и их│ │

│ │прекурсоров, культивированию│ │

│ │наркосодержащих растений помещений│ │

│ │и земельных участков, права на│ │

│ │которые зарегистрированы в Едином│ │

│ │государственном реестре прав на│ │

│ │недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│11. │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│

│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом│

│ │наркотических средств и│наркотических средств и│

│ │психотропных веществ,│психотропных веществ о│

│ │предусмотренных абзацем третьим│соответствии объектов и│

│ │пункта 3 статьи 10 Федерального│помещений, в которых│

│ │закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О│осуществляются деятельность,│

│ │наркотических средствах и│связанная с оборотом│

│ │психотропных веществах" │наркотических средств,│

│ │ │психотропных веществ и внесенных│

│ │ │в Список I прекурсоров, и (или)│

│ │ │культивирование наркосодержащих│

│ │ │растений, установленным│

│ │ │требованиям к оснащению этих│

│ │ │объектов и помещений инженерно-│

│ │ │техническими средствами охраны: │

│ │ │_________________________________│

│ │ │(Указать N и дату выдачи│

│ │ │заключения, наименование│

│ │ │территориального органа│

│ │ │Федеральной службы по контролю│

│ │ │за оборотом наркотиков│

│ │ │Российской Федерации, выдавшего│

│ │ │заключение) │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│12. │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│

│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом│

│ │наркотических средств и│наркотических средств и│

│ │психотропных веществ,│психотропных веществ об│

│ │предусмотренных абзацем пятым│отсутствии у работников, которые│

│ │пункта 3 статьи 10 Федерального│в соответствии со своими│

│ │закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О│служебными обязанностями должны│

│ │наркотических средствах и│иметь доступ к наркотическим│

│ │психотропных веществах" │средствам, психотропным│

│ │ │веществам, внесенным в Список I│

│ │ │прекурсорам или культивируемым│

│ │ │наркосодержащим растениям,│

│ │ │непогашенной или неснятой│

│ │ │судимости за преступление│

│ │ │средней тяжести, тяжкое, особо│

│ │ │тяжкое преступление или│

│ │ │преступление, связанное с│

│ │ │незаконным оборотом│

│ │ │наркотических средств,│

│ │ │психотропных веществ, их│

│ │ │прекурсоров либо с незаконным│

│ │ │культивированием наркосодержащих│

│ │ │растений, в том числе за│

│ │ │преступление, совершенное за│

│ │ │пределами Российской Федерации: │

│ │ │_________________________________│

│ │ │(Указать N и дату выдачи│

│ │ │заключения, наименование│

│ │ │территориального органа│

│ │ │Федеральной службы по контролю│

│ │ │за оборотом наркотиков│

│ │ │Российской Федерации, выдавшего│

│ │ │заключение) │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│13. │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│

│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом│

│ │наркотических средств и│наркотических средств и│

│ │психотропных веществ,│психотропных веществ об│

│ │предусмотренных абзацем третьим│отсутствии у работников, которые│

│ │пункта 7 статьи 30 Федерального│в силу своих служебных│

│ │закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О│обязанностей получат доступ│

│ │наркотических средствах и│непосредственно к прекурсорам,│

│ │психотропных веществах" │непогашенной или неснятой│

│ │(указать при намерении выполнять│судимости за преступление│

│ │работы (услуги), в части оборота│средней тяжести, тяжкое и особо│

│ │прекурсоров, внесенных в таблицу I│тяжкое преступление или│

│ │списка IV перечня) │преступление, связанное с│

│ │ │незаконным оборотом│

│ │ │наркотических средств,│

│ │ │психотропных веществ и их│

│ │ │прекурсоров либо с незаконным│

│ │ │культивированием наркосодержащих│

│ │ │растений, в том числе│

│ │ │совершенное за пределами│

│ │ │Российской Федерации: │

│ │ │_________________________________│

│ │ │(Указать N и дату выдачи│

│ │ │заключения, наименование│

│ │ │территориального органа│

│ │ │Федеральной службы по контролю│

│ │ │за оборотом наркотиков│

│ │ │Российской Федерации, выдавшего│

│ │ │заключение) │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│14. │Номер телефона, (в случае, если│ │

│ │имеется) адрес электронной почты │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│15. │Информирование по вопросам│Адрес электронной почты: │

│ │лицензирования │ │

│ │(указать в случае, если заявителю│ │

│ │необходимо направлять указанные│ │

│ │сведения в электронной форме) │ │

├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│16. │Форма получения лицензии │ <*> На бумажном носителе│

│ │ │лично │

│ │ │ <*> На бумажном носителе│

│ │ │направить заказным почтовым│

│ │ │отправлением с уведомлением о│

│ │ │вручении │

│ │ │ <*> В форме электронного│

│ │ │документа (с 1 июля 2012 года) │

└────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица)/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени этого юридического лица/

индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20__ г. __________________________

(Подпись)

М.П.