Представитель собственника

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <*> │

│ │

│________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество) │

│Дата рождения ___________________ Документ, удост. личность ____│

│ (число, месяц, год) │

│______________________________________________ Проживающий _____│

│(наименование, серия, номер, когда, кем выдан) │

│________________________________________________________________│

│ (субъект Федерации; район; населенный пункт; улица; │

│_______________________________________ Телефон ________________│

│ дом, корп., квартира) │

│Доверенность ___________________________________________________│

│ (когда, кем выдана, номер в реестре) │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

"__" ____________ 19__ г. Подпись заявителя _________________

--------------------------------

<*> Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником.

(оборотная сторона заявления)