Приложение N 17. Приложение к лицензии на осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водным транспортом, морских портах

Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________

от "__" __________ 201_ г.

На осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к

-------------------------------------------------------

опасным грузам на внутреннем водным транспортом, морских портах

---------------------------------------------------------------------------

(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)

выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г.

N _____

Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида

деятельности:

┌────┬─────────┬─────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ N │Название │Адрес │ Основание │Выполняемый │Класс │

│п/п │произ- │(место) │ использования: │вид работ в │опасных │

│ │водствен-│нахожде- │ (свидетельство о │составе │грузов, │

│ │ного │ния про- │ праве │лицензи- │допущенный к│

│ │объекта │изводст- │ собственности N ____)│руемого │перегрузке │

│ │ │венного │(договор аренды N ___ │вида дея- │на данном │

│ │ │объекта │от ______ до ________)│тельности │производст- │

│ │ │ │ и срок действия │ │венном │

│ │ │ │свидетельства о праве │ │объекте │

│ │ │ │ плавания под флагом │ │ │

│ │ │ │ РФ │ │ │

├────┴─────────┴─────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┤

│ Наименование филиала (при наличии) │

├────┬─────────┬─────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┤

│ 1. │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤

│ 2. │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤

│ 3. │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴─────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┘

_________________________________ ______________________________ __________

(должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица) (ФИО)

М.П.