Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

В _______________________________________________________________

(наименование органа лицензирования)

Исх. N ____________

дата "__" _________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

1. На осуществление вида деятельности _____________________________________

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с

Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности")

2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид

деятельности в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными │

│грузами) │

│ ______________________________________________________________________ │

├────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│4. Полное наименование │ │

│юридического лица с указанием │ │

│организационно-правовой формы/ │ │

│фамилия, имя, отчество │ │

│индивидуального предпринимателя │ │

├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│5. Сокращенное наименование │ │

│юридического лица/данные │ │

│документа, удостоверяющего личность │ │

│индивидуального предпринимателя │ │

├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│6. Фирменное наименование │ │

│юридического лица │ │

├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│7. Адрес места нахождения │ │

│юридического лица/место │ │

│регистрации индивидуального │ │

│предпринимателя │ │

├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│8. Юридический адрес/Почтовый │ │

│адрес с указанием индекса │ │

├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│9. ИНН и данные документа о │ │

│постановке соискателя лицензии │ │

│на учет в налоговом органе │ │

├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│10. ОГРН (ОГРНИП) и данные │ │

│документа, подтверждающего факт │ │

│внесения сведений о юридическом │ │

│лице в единый государственный │ │

│реестр юридических лиц, с указанием │ │

│адреса места нахождения органа, │ │

│осуществившего государственную │ │

│регистрацию (данные документа, │ │

│подтверждающего факт внесения │ │

│сведений об индивидуальном │ │

│предпринимателе в единый │ │

│государственный реестр │ │

│индивидуальных предпринимателей) │ │

├────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том │

│числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест): │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤

│12. Необходимость выдачи │ │

│лицензии в письменном │ │

│(бумажном) виде (в случае, │ │

│если лицензия выдается │ │

│лицензирующим органом в │ │

│электронной форме) │ │

├──────────────────┬────────────┴────┬───────────┬────────────────────────┤

│ Телефон │ │ Телефакс │ │

│(с указанием кода │ ├───────────┼────────────────────────┤

│ города) │ │ E-mail │ │

└──────────────────┴─────────────────┴───────────┴────────────────────────┘

Приложение: документы на ______ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и прилагаемых документах, подтверждаю:

Руководитель организации

(Индивидуальный предприниматель) ____________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г. МП