Приложение N 15. Приложение к лицензии на осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров

Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________

от "__" __________ 201_ г.

На осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом,

----------------------------------------------------------

морским транспортом пассажиров -

---------------------------------------------------------

(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)

выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г.

N _____

Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида

деятельности:

┌────┬─────────┬─────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ N │ Тип │N ИМО или│ Основание │Выполняемый │Допустимая │

│п/п │ судна. │Идентифи-│ использования: │вид работ в │пассажиро- │

│ │Название │кационный│ (свидетельство о │составе │вместимость │

│ │ или │номер │ праве │лицензируе- │(чел.) │

│ │бортовой │судна │ собственности N ___) │мого вида │ │

│ │ номер │ │ (Бербоут-чартер/ │деятельности│ │

│ │ судна │ │ договор аренды │ │ │

│ │ │ │от ____ N ___ до ____)│ │ │

│ │ │ │ и срок действия │ │ │

│ │ │ │свидетельства о праве │ │ │

│ │ │ │ плавания под флагом │ │ │

│ │ │ │ РФ │ │ │

├────┴─────────┴─────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┤

│Наименование филиала (при наличии) │

├────┬─────────┬─────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┤

│ 1. │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤

│ 2. │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤

│ 3. │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴─────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┘

_________________________________ ______________________________ __________

(должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица) (ФИО)

М.П.