Приложение. Заявление о предоставлении лицензии

"__" ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Соискатель ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐

лицензии │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────┘

(полное и сокращенное наименование организации, в том числе

фирменное наименование;

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

в лице │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(юридическое лицо - должность руководителя, фамилия, имя, отчество)

┌───────────────────────────────┐

Адрес места нахождения юридического лица, │ │

место жительства индивидуального │ │

предпринимателя: │ │

└───────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

Почтовый адрес: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

┌───────────────────┐ ┌──────────────────────┐

Номер телефона: │ │ номер факса: │ │

└───────────────────┘ └──────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┐

Адрес электронной почты │ │

(в случае, если имеется) └───────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐

Адреса мест осуществления │ │

лицензируемого вида деятельности │ │

└────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────┐

организационно-правовая форма │ │

юридического лица: │ │

└───────────────────────────────────────────┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ или ЕГРИП,

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

серия свидетельства _________, N _____, дата выдачи "__" ______ 20__ г.

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по тушению

пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах

инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных пожаров).

Приложение: Документы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

__________________________________ ___________________ ____________________

(юридическое лицо - наименование (подпись, печать) (юридическое лицо -

должности руководителя; фамилия, имя,

индивидуальный предприниматель - отчество

фамилия, имя, отчество) руководителя)