Приложение N 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений

от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения

в соответствующий единый государственный реестр записи

о прекращении юридическим лицом деятельности

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом

Росздравнадзора от "__" ______________ 20__ г. N ____________________

прекратить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________

дата регистрации лицензии ________________________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,

выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении

фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения: __________________________________________________

Заместитель Руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)