Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
Регистрационный номер: ______________________ от ____________________
(заполняется
лицензирующим органом)
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
┌────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения о лицензиате │
│п/п │ │ лицензиате/лицензиатах │ или его правопреемнике │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │правовая форма и│ │ │
│ │полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │ │
│ │юридического лица (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о создании│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт│_____________________________│_____________________________│
│ │внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице в│ │ │
│ │единый государственный│Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│
│ │реестр юридических│Бланк: серия ________________│Бланк: серия ________________│
│ │лиц, с указанием│N ___________________________│N ___________________________│
│ │адреса места│ │ │
│ │нахождения органа,│Адрес _______________________│Адрес _______________________│
│ │осуществившего │ │ │
│ │государственную │ │ │
│ │регистрацию │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│7. │Данные документа,│Выдан _____________________________________________________│
│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения │ │
│ │соответствующих │Дата выдачи _______________________________________________│
│ │изменений в единый│ │
│ │государственный реестр│Бланк: серия __________________ N _________________________│
│ │юридических лиц │ │
│ │ │Адрес _____________________________________________________│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата│_____________________________│_____________________________│
│ │(юридического лица) на│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │
│ │учет в налоговом│ │ │
│ │органе │Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│
│ │ │ │ │
│ │ │Бланк: серия ________________│Бланк: серия_________________│
│ │ │N ___________________________│N ___________________________│
│ │ │ │ │
│ │ │Адрес _______________________│Адрес _______________________│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│10. │Сведения о│___________________________________________________________│
│ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │
│ │документе, на│Реквизиты документа _______________________________________│
│ │основании которого│ │
│ │произошло изменение│ │
│ │адреса места│ │
│ │осуществления │ │
│ │деятельности │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│11. │Адрес(а) мест│ │<*> организация оптовой│
│ │осуществления │ │торговли лекарственными│
│ │лицензируемого вида│ │средствами для медицинского│
│ │деятельности │ │применения │
│ │ │ │_____________________________│
│ │Выполняемые работы,│ │ (адрес места осуществления │
│ │оказываемые услуги,│ │ фармацевтической │
│ │составляющие │ │ деятельности) │
│ │фармацевтическую │ │ <*> Оптовая торговля│
│ │деятельность в сфере│ │лекарственными средствами│
│ │обращения │ │для медицинского применения │
│ │лекарственных средств│ │ <*> Хранение│
│ │для медицинского│ │лекарственных средств для│
│ │применения │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │Аптечная организация,│
│ │ │ │подведомственная │
│ │ │ │федеральному органу│
│ │ │ │исполнительной власти,│
│ │ │ │государственной академии│
│ │ │ │наук: │
│ │ │ │<*> Аптека готовых│
│ │ │ │лекарственных форм │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптека производственная│
│ │ │ │с правом изготовления│
│ │ │ │асептических лекарственных│
│ │ │ │препаратов │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптечный пункт │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптечный киоск │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│ │случае, если имеется)│ │
│ │адрес электронной│ │
│ │почты │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым│
│ │лицензии │отправлением с уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) │
└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│ │правовая форма и│ │
│ │полное наименование│ │
│ │юридического лица │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │наименование │ │
│ │юридического лица (в│ │
│ │случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │наименование │ │
│ │юридического лица (в│ │
│ │случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │нахождения │ │
│ │юридического лица │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │регистрационный │ │
│ │номер записи о│ │
│ │создании │ │
│ │юридического лица │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │случае, если│ │
│ │имеется) адрес│ │
│ │электронной почты │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 8. │Форма получения │<*> На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным│
│ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля│
│ │ │2012 года) │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│ 9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида│
│ │деятельности │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│9.1 │Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│
│ │адресах мест│лекарственными средствами для медицинского│
│ │осуществления │применения │
│ │лицензируемого вида│______________________________________________│
│ │деятельности. │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │Сведения о новых│ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │работах (услугах),│средствами для медицинского применения │
│ │которые лицензиат │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │намерен выполнять при│медицинского применения │
│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │фармацевтической │медицинского применения │
│ │деятельности в сфере│ │
│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│
│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│
│ │средств для│государственной академии наук: │
│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │
│ │применения │______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт ___________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск ___________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9.2 │Сведения о наличии│Реквизиты документов: _______________________ │
│ │документов, │ │
│ │подтверждающих │ │
│ │наличие у лицензиата│ │
│ │на праве│ │
│ │собственности или на│ │
│ │ином законном│ │
│ │основании │ │
│ │необходимых для│ │
│ │осуществления │ │
│ │фармацевтической │ │
│ │деятельности │ │
│ │помещений, │ │
│ │соответствующих │ │
│ │установленным │ │
│ │требованиям, права│ │
│ │на которые│ │
│ │зарегистрированы в│ │
│ │Едином │ │
│ │государственном │ │
│ │реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество│ │
│ │и сделок с ним │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9.3 │Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем│
│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│
│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │
│ │образования и│_____________________________________________ │
│ │сертификатов │ │
│ │специалистов - для│ │
│ │работников, │ │
│ │намеренных │ │
│ │осуществлять │ │
│ │фармацевтическую │ │
│ │деятельность в сфере│ │
│ │обращения │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для│ │
│ │медицинского │ │
│ │применения по│ │
│ │указанному новому│ │
│ │адресу │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9.4 │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│
│ │санитарно- │заключения: │
│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │
│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │
│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │
│ │помещений по│ │
│ │указанному новому│ │
│ │адресу требованиям│ │
│ │санитарных правил,│ │
│ │выданного в│ │
│ │установленном │ │
│ │порядке │ │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│10. │<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в│
│ │лицензии │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│10.1│Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│
│ │работах (услугах),│лекарственными средствами для медицинского│
│ │которые лицензиат│применения │
│ │намерен выполнять│_____________________________________________ │
│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │
│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │обращения │средствами для медицинского применения │
│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │средств для│медицинского применения │
│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │применения │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │Адрес(а) места│ Аптечная организация, подведомственная│
│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│
│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │
│ │деятельности, на│<*> Аптека готовых лекарственных форм │
│ │котором лицензиат│_____________________________________________ │
│ │намерен выполнять│ (адрес места осуществления │
│ │новые работы│ лицензируемого вида деятельности) │
│ │(услуги) │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10.2│Сведения о наличии│Реквизиты документов о высшем или среднем│
│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│
│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │
│ │образования и│_____________________________________________ │
│ │сертификатов │ │
│ │специалистов - для│ │
│ │работников, │ │
│ │намеренных выполнять│ │
│ │(осуществлять) новые│ │
│ │работы (услуги) (в│ │
│ │случае намерения│ │
│ │осуществлять │ │
│ │перевозку │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для│ │
│ │медицинского │ │
│ │применения данные│ │
│ │сведения не│ │
│ │указываются) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10.3│Сведения о наличии│Наименование, тип оборудования и реквизиты│
│ │необходимого │документов, подтверждающих право│
│ │оборудования, │собственности или иное законное основание│
│ │соответствующего │использования оборудования для осуществления│
│ │установленным │фармацевтической деятельности: ______________ │
│ │требованиям (в│_____________________________________________ │
│ │случае намерения│ │
│ │осуществлять │ │
│ │перевозку │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для│ │
│ │медицинского │ │
│ │применения данные│ │
│ │сведения не│ │
│ │указываются) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10.4│Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│
│ │санитарно- │заключения: _________________________________ │
│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │
│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │
│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │
│ │помещений, │ │
│ │предназначенных для│ │
│ │выполнения │ │
│ │(осуществления) │ │
│ │новых работ (услуг),│ │
│ │выданного в│ │
│ │установленном │ │
│ │порядке (за│ │
│ │исключением перевозки│ │
│ │лекарственных средств│ │
│ │для медицинского│ │
│ │применения) │ │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким│
│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│11.1│Адрес(а) мест │<*> организация оптовой торговли│
│ │осуществления │лекарственными средствами для медицинского│
│ │лицензируемого вида│применения │
│ │деятельности, на│_____________________________________________ │
│ │которых │ (адрес места осуществления │
│ │лицензиат прекращает │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │деятельность │ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │ │средствами для медицинского применения │
│ │Выполняемые работы, │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │оказываемые услуги,│медицинского применения │
│ │составляющие │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │фармацевтическую │медицинского применения │
│ │деятельность в сфере│ │
│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│
│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│
│ │средств для│государственной академии наук: │
│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │
│ │применения │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│
│ │ │препаратов для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│
│ │ │препаратов для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления│
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │прекращения │ │
│ │деятельности по│ │
│ │одному адресу или│ │
│ │нескольким адресам│ │
│ │мест осуществления│ │
│ │деятельности, │ │
│ │указанным в лицензии │ │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│12.1│Выполняемые работы,│<*> организация оптовой торговли│
│ │оказываемые услуги,│лекарственными средствами для медицинского│
│ │которые лицензиат│применения │
│ │прекращает исполнять│_____________________________________________ │
│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │
│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │обращения │средствами для медицинского применения │
│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │средств для│медицинского применения │
│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │применения │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │Адрес(а) мест│ Аптечная организация, подведомственная│
│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│
│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │
│ │деятельности │<*> Аптека готовых лекарственных форм │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │прекращения │ │
│ │лицензиатом │ │
│ │выполнения │ │
│ │указанных в лицензии│ │
│ │работ, услуг │ │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│13. │<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей│
│ │(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │
│ ├─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┤
│ │Выполняемые работы,│ (Сведения о │ (Новые сведения │
│ │оказываемые услуги,│ лицензиате) │ о лицензиате) │
│ │в составе│ │ │
│ │фармацевтической │ │<*> организация оптовой│
│ │деятельности в сфере│ │торговли лекарственными│
│ │обращения │ │средствами для│
│ │лекарственных │ │медицинского применения │
│ │средств для│ │________________________│
│ │медицинского │ │ (адрес места │
│ │применения │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │Адрес(а) мест│ │ деятельности) │
│ │осуществления │ │<*> Оптовая торговля│
│ │лицензируемого вида│ │лекарственными │
│ │деятельности │ │средствами для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ Аптечная организация,│
│ │ │ │подведомственная │
│ │ │ │федеральному органу│
│ │ │ │исполнительной власти,│
│ │ │ │государственной академии│
│ │ │ │наук: │
│ │ │ │<*> Аптека готовых│
│ │ │ │лекарственных форм │
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптека│
│ │ │ │производственная │
│ │ │ │_______________________ │
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптека│
│ │ │ │производственная с│
│ │ │ │правом изготовления│
│ │ │ │асептических │
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптечный пункт │
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптечный киоск │
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
└────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘
--------------------------------
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей