Приложение 2. Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица (Форма СЗИ-5)

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗИ-5 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

----------- └────────┘ └────────┘

Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: │

│ Системный номер _________________________ │

│ Дата приема "__" __________ ____ года │

│Исходящий номер СПУ _________________________ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения о застрахованном лице: Место рождения:

Фамилия ___________________ город (село, дер., ...) ______

Имя ___________________ район ______

Отчество ___________________ область (край, респ., ...) ______

Пол ___ страна ______

Дата рождения "__" _________ ____ года

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _______________________________

Дата регистрации в качестве застрахованного лица " " _____ ____ ____ года