Члены семьи, которым назначена пенсия

Ф.И.О. получателя	Степень родства	Дата рождения	Группа инвалидности	Состоял на иждивении да/нет	Трудовая деятельность/ обучение	Выплата второй пенсии (наименование органа)	Дата назначения пенсии	Дата прекращения пенсии

Адрес пенсионера <1>: _______________________________________

_______________________________________

Пенсионное дело поступило из <1>: _______________________________________

N пенсионного удостоверения _______________________________________

Руководитель кадрового подразделения ___________________________________

Исполнитель ___________________________________

--------------------------------

<1> Заполняется карандашом.

Карточка изготавливается на плотной бумаге A3 и складывается на 4 страницы,

по заполнению могут изготавливаться вкладыши.

2 страница