Приложение. Образец заполнения платежного поручения на оплату государственной пошлины за лицензирование

┌───────┐

│0401060│

______________________ ______________________ └───────┘

Поступ. в банк плат. Списано со сч. плат.

┌────┐

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ N ______________ _________________ │ 01 │

Дата └────┘

Сумма │

прописью│

│Две тысячи шестьсот рублей 00 копеек (или Двести рублей)

────────┴───────┬────────────────────┬────────┬────────────────────────────

ИНН │КПП │ │

────────────────┴────────────────────┤Сумма │2600-00

├────────┼────────────────────────────

│ │

Плательщик │Сч. N │

─────────────────────────────────────┼────────┤

│БИК │

├────────┤

│ │

Банк плательщика │Сч. N │

─────────────────────────────────────┼────────┼────────────────────────────

ОПЕРУ-1 Банка России г. Москва │БИК │044501002

├────────┤

│ │

Банк получателя │Сч. N │

────────────────┬────────────────────┼────────┼────────────────────────────

ИНН 7710537160 │КПП 770901001 │ │

────────────────┴────────────────────┤Сч. N │40101810500000001901

МОУ ФК (Федеральная служба по надзору├────────┼──────┬───────────┬─────────

в сфере здравоохранения и │ │ │ │

социального развития л/сч │Вид оп. │ │Срок плат. │

04951000600) ├────────┤ ├───────────┤

│Наз. пл.│ │Очер. плат.│

├────────┤ ├───────────┤

Получатель │Код │ │Рез. поле │

─────────────────────┬───────────┬──┬┴─┬──────┴──────┼───────────┴────┬────

06010807081011000110│45286580000│0 │0 │ 0 │ 0 │ ГП

─────────────────────┴───────────┴──┴──┴─────────────┴────────────────┴────

Государственная пошлина (2600 руб.) за предоставление лицензии (указать,

на какой вид деятельности) или государственная пошлина (200 руб.) за:

переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (указать, на

какой вид деятельности); за продление срока действия лицензии (указать, на

какой вид деятельности); выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии

(указать, на какой вид деятельности)

Назначение платежа

___________________________________________________________________________

Подписи

_________________________

М.П.

_________________________