Приложение N 6. Заявление о перерасчете размера пенсии

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, которому производится перерасчет

размера пенсии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

Принадлежность к гражданству:

___________________________________________________________________________

(указывается гражданство гражданина, которому производится перерасчет

размера пенсии)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

В настоящее время работаю │ │ не работаю │ │ (сделать отметку

└─┘ └─┘

в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую

возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя,

отчество ее представителя)

адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

юридический адрес организации _____________________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________

3. Прошу произвести перерасчет размера

___________________________________________________________________________

(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой

части трудовой пенсии по старости)

по следующему основанию:

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

┌─┐

│ │ изменение количества нетрудоспособных членов семьи;

└─┘

┌─┐

│ │ изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;

└─┘

┌─┐

│ │ изменение условий назначения социальной пенсии;

└─┘

┌─┐ изменение категории получателей трудовой пенсии по случаю потери

│ │ кормильца;

└─┘

┌─┐ приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего

│ │ Севера и (или) приравненных к ним местностях и (или) страхового стажа,

└─┘ дающих право на установление повышенного фиксированного базового

размера страховой части трудовой пенсии по старости или фиксированного

базового размера трудовой пенсии по инвалидности

┌─┐

│ │ осуществление работы и (или) иной деятельности независимо от ее

└─┘ продолжительности в течение 12 полных месяцев;

┌─┐ отказ от получения установленной страховой части трудовой пенсии по

│ │ старости (полностью или в определенной части, за исключением

└─┘ фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по

старости) не менее чем в течение 12 полных месяцев со дня назначения

(или со дня предыдущего перерасчета размера) страховой части трудовой

пенсии по старости;

┌─┐

│ │ изменение величины расчетного пенсионного капитала, исчисленного при

└─┘ оценке пенсионных прав застрахованного лица;

┌─┐

│ │ изменение суммы валоризации величины расчетного пенсионного капитала

└─┘ застрахованного лица, исчисленного при оценке его пенсионных прав.

4. К заявлению прилагаются документы: