Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями (Форма N 10 (ОМС))

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно │

│ представление недостоверной статистической информации влечет │

│ ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской │

│ Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, │

│ а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об │

│ ответственности за нарушение порядка представления государственной │

│ статистической отчетности" │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС │

│ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ │

│ за январь - ____________________ 20__ г. │

│ (нарастающим итогом) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────┬───────────────┐ ┌──────────────────┐

│ Предоставляют: │ Сроки │ │ Форма N 10 (ОМС) │

│ │ предоставления│ └──────────────────┘

├──────────────────────────────────┼───────────────┤

│юридические лица - страховые │ квартальная - │ Приказ Росстата:

│медицинские организации, │ до 25 числа │ Об утверждении формы

│заключившие договор о финансовом │после отчетного│ от 29.12.2011 N 519

│обеспечении ОМС с территориальным │ периода, │ О внесении изменений

│фондом ОМС: │ за январь - │ (при наличии)

│ - территориальному фонду ОМС │декабрь - до 1 │ от ________ N ___

│ │ марта │ от ________ N ___

│ │ │

│территориальные фонды ОМС: │ квартальная - │ ┌──────────────────┐

│ - Федеральному фонду ОМС │ на 45 день │ │ Квартальная │

│ │после отчетного│ └──────────────────┘

│ │ периода, │

│ │ за январь - │

│ │декабрь - до 20│

│ │ марта │

│ │ │

│Федеральный фонд ОМС: │ квартальная - │

│ - Минздравсоцразвития России по │ на 60 день │

│ установленному им адресу │после отчетного│

│ │ периода, │

│ │ за январь - │

│ │декабрь - до 15│

│ │ апреля │

└──────────────────────────────────┴───────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы по ├────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│ ОКУД │ отчитывающейся │ │ │

│ │организации по ОКПО │ │ │

├──────────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ 0608041 │ │ │ │

└──────────┴────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘

Код по ОКЕИ: единица - 642

┌───────────────────────────────┬──────┬─────────────────┬────────────────┐

│ Наименование показателя │ N │ Заключившие │ Подавшие │

│ │строки│ договор о │ уведомление об │

│ │ │ финансовом │ участии в ОМС │

│ │ │ обеспечении ОМС │ в 20__ году, │

│ │ │ │ включенных в │

│ │ │ │ реестр СМО │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────────────┼────────────────┤

│Число страховых медицинских │ │ │ │

│организаций, на конец отчетного│ │ │ │

│периода │ 01 │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────────────┼────────────────┤

│Число филиалов страховых │ │ │ │

│медицинских организаций, на │ │ │ │

│конец отчетного периода │ 02 │ │ │

└───────────────────────────────┴──────┴─────────────────┴────────────────┘