Приложение N 1. Заявка на получение заключения о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации географического объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, заявитель производит минеральную питьевую лечебную, лечебно-столовую и минеральную природную столовую воду, особые свойства которой определяются характерными для данного географического объекта природными условиями (Образец)

Минздравсоцразвития России

Департамент организации

медицинской профилактики,

медицинской помощи и развития

здравоохранения

Заявка

на получение заключения о том, что в границах

находящегося на территории Российской Федерации

географического объекта, наименование которого

заявляется в качестве наименования места

происхождения минеральной питьевой лечебной,

лечебно-столовой и минеральной природной столовой

воды, заявитель производит минеральную питьевую

лечебную, лечебно-столовую и минеральную природную

столовую воду, особые свойства которой определяются

характерными для данного географического объекта

природными условиями

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя организации с указанием полного наименования

организации или Ф.И.О. физического лица)

ОГРН ______________________________________________________________________

адрес: ____________________________________________________________________

телефон (_____) __________ факс (____) ___________ e-mail _________________

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя организации или Ф.И.О. физического лица)

просит выдать заключение о соответствии особых свойств ____________________

(наименование

___________________________________________________________________________

минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной

столовой воды)

особым свойствам, характерным для природных условий географического

объекта, указанного в ее наименовании.

Адрес производства: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование месторождения минеральных вод ____________________________

___________________________________________________________________________

Границы участка месторождения минеральных вод _________________________

___________________________________________________________________________

Номер ранее выданного свидетельства об исключительном праве на

наименование места происхождения товара (если такое выдавалось заявителю)

___________________________________________________________________________

К настоящей Заявке прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________ на ____ л.

2) _____________________________________________________________ на ____ л.

3) _____________________________________________________________ на ____ л.

4) _____________________________________________________________ на ____ л.

5) _____________________________________________________________ на ____ л.

6) _____________________________________________________________ на ____ л.

7) _____________________________________________________________ на ____ л.

8) _____________________________________________________________ на ____ л.

____________________________________ _________________

(Ф.И.О. руководителя организации, М.П. (подпись)

физического лица)

"__" ___________ 20__ г.