Приложение N 1. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

Приложение N 1

к Методическим указаниям ФОМС

Список изменяющих документов

(в ред. письма ФФОМС от 19.01.2017 N 454/30-3/и)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

В ______________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала),

иной организации)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я

являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по

обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

___________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

1) выбором страховой медицинской организации;

2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;

3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;

4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное

подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного

медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

1) в форме бумажного бланка;

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3) в составе универсальной электронной карты гражданина

4) отказ от получения полиса

Номер полиса <2>:

Отсутствует <3>

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

__________________________________________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)