ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО

НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

В Федеральную службу по гидрометеорологии

и мониторингу окружающей среды

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии

Регистрационный номер ______________________ от "__" ______________ 201_ г.

Лицензиат _________________________________________________________________

новые сведения о лицензиате; для юридических лиц - полное

___________________________________________________________________________

и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

___________________________________________________________________________

наименование, и организационно-правовая форма, адрес его места нахождения,

___________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

___________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если

___________________________________________________________________________

имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест осуществления

___________________________________________________________________________

лицензируемой деятельности, данные документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном

предпринимателе в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе,

почтовый адрес налогового органа

___________________________________________________________________________

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии в связи с ___

___________________________________________________________________________

указать причины переоформления в соответствии с п. п. 1 - 10 статьи 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

_______________________________________________ --- осуществление

"О лицензировании отдельных видов деятельности"

___________________________________________________________________________

лицензируемый вид деятельности в соответствии с указанием выполняемых

___________________________________________________________________________

работ, оказываемых услуг, в соответствии с Положением о лицензировании

данного вида деятельности, утвержденным постановлением

Правительства Российской Федерации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________ ___________ _________________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. _________________

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ________________________________________