ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

ВЫПИСКА

из реестра лицензий на ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

┌────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐

│Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,│ │

│в том числе фирменное наименование, и организационно-│ │

│правовая форма юридического лица │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│Место нахождения │ │

│Адреса мест осуществления деятельности лицензируемого вида│ │

│деятельности │ │

│Лицензируемый вид деятельности │ │

│Государственный регистрационный номер записи о создании│ │

│юридического лица │ │

│Идентификационный номер налогоплательщика │ │

│Наименование органа, осуществившего государственную│ │

│регистрацию │ │

│Наименование лицензирующего органа │ │

│Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий │ │

│Номер бланка лицензии │ │

│Дата принятия решения о предоставлении лицензии │ │

│Срок действия лицензии │ │

│Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие│ │

│лицензии │ │

│Основания и срок приостановления и возобновления действия│ │

│лицензии │ │

│Основания и дата аннулирования лицензии │ │

│Основание и дата прекращения действия лицензии │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘