ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В Федеральную службу по гидрометеорологии

и мониторингу окружающей среды

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _________________________________________________________________

для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма, адрес его места нахождения, адреса мест

осуществления лицензируемого вида деятельности;

___________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если

___________________________________________________________________________

имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест

___________________________________________________________________________

осуществления лицензируемой деятельности, данные документа,

удостоверяющего личность

___________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном

предпринимателе в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе,

почтовый адрес налогового органа

___________________________________________________________________________

просит о прекращении действия лицензии на осуществление ___________________

___________________________________________________________________________

лицензируемый вид деятельности в соответствии с п. п. 44 и 45 части 1

___________________________________________________________________________

статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

___________________________________________________________________________

отдельных видов деятельности" с указанием выполняемых работ, оказываемых

___________________________________________________________________________

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с

___________________________________________________________________________

Положением о лицензировании данного вида деятельности, утвержденным

___________________________________________________________________________

постановлением Правительства Российской Федерации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________ ___________ _________________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. _________________

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ________________________________________